马某某诉某人寿保险股份有限公司人身保险合同纠纷案件

  一、案情摘要：马某某的父亲为马某某向某人寿保险股份有限公司投保了两份人身保险，在保险期间内，马某某因“黑便伴食欲不振乏力5天”在某县人民医院住院治疗，并行全麻腹腔镜下胃肿物切除术，后经上级医院病理会诊诊断：（胃体中部）非典型性胃母细胞瘤，马某某出院后向某人寿保险股份有限公司提出重大疾病理赔申请，但某人寿保险股份有限公司以“不构成赔偿条件”为由，拒绝给付重大疾病保险金。马某某多次沟通无果后委托了吉林竞朗律师事务所代理诉讼，吉林竞朗律师事务所指派刘波律师和毕成刚律师承办该案件，于2021年11月份向吉林省农安县人民法院提起了诉讼，要求向某人寿保险股份有限公司支付马某某重大疾病保险金200,000.00元。

  某人寿保险股份有限公司辩称：被保险人所提供的有关疾病情况不符合保险合同约定的恶性肿瘤保险金的给付条件。这两份关于疾病险的保险合同约定了保险责任“被保险人于本合同生效或复效（以较迟者为准）之日起一年后，由本公司认可医院的专科医生确诊发生本合同所指的重大疾病，本公司按本合同保险金额给付重大疾病保险金，本合同效力终止”。与“本合同所指的重大疾病，是指下列疾病、疾病状态或手术：1恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴”。保险合同中对符合理赔条件的重大疾病中的恶性肿瘤的约定，是需要经病理学检查结果明确诊断，但是被保险人的病理学检查结果是非典型性胃母细胞瘤，并没有恶性肿瘤的明确诊断。不符合保险合同约定的保障范围。

  二、法院裁判：

  一审法院依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十三条、第十四条、第二十三条、第三十条规定支持了马某某的诉求。后某人寿保险股份有限公司不服提起上诉，经二审法院审理，维持原判。最终马某获得了20万重疾险的保险金。

  三、律师说法：本案中有两个关键的点，一是保险公司是否对投保人尽到了提示说明义务，二是关于减轻和免除保险人义务、责任的格式条款是否具有效力。

  本案的保险人并未就“恶性肿瘤”和“重大疾病”的概念或者范围作出说明界定，而马某某作为非医疗专业的普通人，其在投保时不可能对一整本条文众多且冗长的保险条款进行仔细研读且全部理解，这就要求专业的保险人对其提供的格式条款对投保人进行详细的解释说明。

  保险人关于保险条款中用以免除其责任的格式条款应根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款即“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明…”进行提示或解释说明。

  本律师认为对于保险法第十七条第二款法条解读要点有二：首先，保险人应当局限在在投保单或者保险单等其他保险凭证上对免除保险人责任的条款予以提示和解释说明；第二，这些免除保险人自身责任的条款，要求保险人提供证据证明其尽到了保险人的提示惑说明义务，此类证据无须投保人提供证据。

  最后，律师提醒广大投保人身保险各位客户，当出现保险事故时，要注意留存病历、用药明细、医疗发票、保险公司出具的各类材料等用以维护自身的合法权益。

                                       承办律师：刘波、毕成刚律师

                                       撰稿人：毕成刚律师

                                       2023年4月6日